Author: *
Last saved by: Edita
Company: MMR

Příloha č. 7 k vyhlášce č. 503/2006 Sb.
	 
		Městský úřad Jindřichův Hradec
		Odbor výstavby a územního plánování
		Klášterská 135/II
		377 22 Jindřichův Hradec

žádost o územní souhlas

podle ustanovení § 96 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon) a § 15 vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu.
ČÁST A
I.   Identifikační údaje záměru
(druh a účel záměru, v případě souboru staveb označení jednotlivých staveb souboru, místo záměru – obec, ulice, číslo popisné / evidenční)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

II.   Pozemky, na kterých se záměr umisťuje
katastrální území | parcelní č. | druh pozemku podle katastru nemovitostí | výměra
Umisťuje-li se záměr na více pozemcích / stavbách, žadatel připojuje údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:  ☐ano       ☐ne

III.   Identifikační údaje žadatele
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě  též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: ...............................................................................................................................
Fax / e-mail: …………………………………………………………………………………………………
Datová schránka: …………….........................................................................................................................

Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
☐   ano               ☐   ne

IV.   Žadatel jedná 
☐	samostatně     
☐	je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci, je plná moc připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: ...............................................................................................................................
Fax / e-mail / datová schránka: …………......................................................................................................

V.   	Popis záměru
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

VI.  Posouzení vlivu záměru na životní prostředí podle zvláštního právního předpisu
Záměr nevyžaduje posouzení jeho vlivů na životní prostředí: 
	☐   nevztahuje se na něj zákon č. 100/2001 Sb. ani § 45h a 45i zákona č. 114/1992 Sb.
	☐  stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na území evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti
	☐  sdělení příslušného úřadu, že podlimitní záměr nepodléhá zjišťovacímu řízení

V Újezdci  dne……..…....…….

……………………………………………
podpis

ČÁST B

Přílohy k žádosti:

☐ | 1.	Doklad prokazující vlastnické právo žadatele nebo smlouva nebo doklad o právu provést stavbu nebo opatření k pozemkům nebo stavbám, na kterých má být požadovaný záměr uskutečněn; tyto doklady se připojují, nelze-li tato práva ověřit v katastru nemovitostí dálkovým přístupem.
☐ | 2.	Souhlas vlastníka pozemku / stavby (v případě, že je odlišný od žadatele), na němž má být záměr uskutečněn, obsahující identifikaci pozemku / stavby a záměru žadatele.
☐ | 3.	Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.
☐ | 4.	Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo stavbám, na kterých se stavba / změna stavby umisťuje.
☐ | 5.	Souhlasy osob, které mají vlastnická nebo jiná věcná práva k pozemkům nebo stavbám na nich a tyto pozemky mají společnou hranici s pozemkem, na kterém má být záměr uskutečněn; souhlas s navrhovaným záměrem musí být vyznačen na situačním výkresu.
☐ | 6.	Celková situace v měřítku katastrální mapy včetně parcelních čísel, se zakreslením požadovaného záměru, s vyznačením vazeb a účinků na okolí.
☐ | 7.	Jednoduchý technický popis záměru s příslušnými výkresy podle jeho charakteru, zejména půdorysy rozhodujících podlaží a pohledů u budov; popis záměru musí vždy splňovat podmínky ze závazných stanovisek a vyjádření dotčených orgánů a stanovisek vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury.
☐ | 8.	Stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na území evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti; sdělení příslušného úřadu, že podlimitní záměr nepodléhá zjišťovacímu řízení.

☐

9.	Závazná stanoviska dotčených orgánů, popřípadě jejich rozhodnutí opatřená doložkou právní moci,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
☐	ochrany přírody a krajiny   ……………………………………………………….………………………………
☐	ochrany vod         ………………………………………...…………………………….…………………………
☐	ochrany ovzduší	………………………………………………………………..………………………
☐	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………………..
☐	ochrany lesa	………………………………………………………………..………………………
☐	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………………………………………………………………..
☐	odpadového hospodářství	………………………………………………………………..………………………
☐	ochrany veřejného zdraví	………………………………………………………………..………………………
☐	veterinární péče	…………………………………………………………………..……………………
☐	památkové péče	…………………………………………………………………..……………………
☐	dopravy                            ………………………………………………………………………………………...
☐	energetiky	……………………………………………………………………..…………………
☐	využívání jaderné energie a ionizujícího záření ………………………………………………………………….
☐	elektronických komunikací   ……………………………………………………………………..………………
☐	obrany státu	………………………………………………………………………..………………
☐	bezpečnosti státu	………………………………………………………………………..………………
☐	civilní ochrany	………………………………………………………………………..………………
☐	požární ochrany	………………………………………………………………………..………………
☐	bezpečnosti práce	..………………………………………………………………………………………
☐	další……………………... ………………………………………………………..……..……………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….

☐

10.	Stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury k možnosti a způsobu napojení záměru nebo k podmínkám dotčených ochranných a bezpečnostních pásem, vyznačená na situačním výkresu, a to na úseku:
☐	elektřiny	...………………………………………………………………………………
☐	plynu	……...…………………………………………………………………………
☐	vody	…………………………………………………………………………………………………
☐  kanalizace	…………………………………………………………………………………………………
☐	rozvodu tepla	…………………………………………………………………………………………………
☐	elektronických komunikací  ..……………………………………………………………………………………
☐	dopravy 	…………………………………………………………………………………………………
☐	další	…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….

☐ | 11.	U výrobků, které plní funkci stavby, doklad podle zvláštního právního předpisu prokazujícího shodu jeho vlastností s požadavky na stavby podle § 156 stavebního zákona nebo technickou dokumentaci výrobce nebo dovozce, popřípadě další doklad, z něhož je možné ověřit dodržení požadavků na stavby.

☐

12.	Další přílohy podle části A:
☐	k bodu II. žádosti
☐	k bodu III. žádosti